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鬼門關前一道坎 老年人髖部骨折該手術還是該保守治療？
閱讀:289 發(fā)布時間：2018-05-04 10:09:00
鬼門關前一道坎 老年人髖部骨折該手術還是該保守治療？
出鏡專家：吉林省吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院微創(chuàng)骨科主任 任杰
常有人問:我家老人粗隆間骨折/股骨頸骨折,，是做手術還是保守治療更好？
我只能很抱歉的說,，做手術也好，保守治療也罷,，都存在很高的風險和并發(fā)癥的發(fā)生率,。
所謂保守治療，就是不手術了,，回家躺著,，或者牽引，或者躺著等骨頭自己愈合,，那么就會有以下幾種情況發(fā)生：
可能一：幸運的話,，老年人挺過3-4個月的時間，骨折愈合了,，雖然病人元氣大傷,，但是好歹能站起來了。這之后又有兩種發(fā)展方向,，有人一切都開始好轉,，逐漸恢復了日常生活（可能會有些瘸），而有的人因為身體消耗太大,，雖然能站起來了，但是活動量明顯減少,，生活質量顯著下降,，但是不管怎么說，這一劫算是挺過來了,。這種情況的可能性有多少呢,？除非骨折前身體非常硬朗的，否則可能性極小,，不足20%,，且平時身體越差，基礎病越多,，可能性越小,。
可能二：經過幾個月的臥床，能下地或者坐輪椅了,。但是身體虛弱的很,，心肺腦疾病接踵而至，最后又挺了幾個月,，最終死亡,。
可能三：由于老年人骨頭愈合能力很低,，再加上雖然躺在床上，但是卻難以保證一動不動,，骨折部位剛長好一點又因為活動而斷開,。最后的結果是骨折經久不愈，或者在錯誤的位置勉強愈合,，造成永遠喪失了行走和自理能力,，即使保住一命，卻需要長期坐輪椅,，需要家人照顧,。
可能四：臥床保守治療期間，發(fā)生并發(fā)癥,，在3個月內死亡,。這種可能性超過40%。
綜合數據來講,，老年髖部骨折保守治療一年以內的整體死亡率超過50%,。
那是不是手術就可以確保周全呢？
手術最大的優(yōu)勢是能夠讓病人早下地,，至少很快就能夠坐輪椅,，坐起來，不至于長期臥床,，這意義重大,。早一天下床，或者早一天坐起,，就意味著早一天降低了上面提到的那些并發(fā)癥的發(fā)生率,。而且，由于骨折被固定上,，提供了良好的愈合環(huán)境,，相對來說，更容易長好,。也就是說有更大的概率,，以后能重新走路和自理。
但是,，手術對病人本身就是又一次打擊,，手術要麻醉，要出血,，要切口子,，要動骨頭。是一次由醫(yī)生,、麻醉師和護士發(fā)起,，有病人和家屬共同參與的和死神的抗爭,。很遺憾，有些時候抗爭會以失敗告終,。一些老年人沒能挺過手術這一關,，在手術前、手術中,、或者手術后幾周內,，因為各種并發(fā)癥（主要還是肺部感染、肺栓塞,、褥瘡,、心衰、腦梗,、感染等）而死亡,。還有一些病人雖然挺過了住院期間的日子，卻在回家后幾個月內因上述并發(fā)癥的出現而去世,。
但是,，從整體死亡率來說，對于骨折前身體還不算太差的老年人來說,，手術比保守治療整體死亡率要低很多,。畢竟，手術后可以早期坐起甚至下地,，這是在這個年齡,，面對這樣的疾病病情，至關重要的一點,。
那是選擇手術治療還是保守治療呢,？
這是讓家屬頭疼的問題，很多家屬寄希望于讓醫(yī)生幫著做選擇,，但醫(yī)生又怎么能隨便幫別人的家人做決定呢？說白了,，這就是患者的家事,，是需要病人一家人開個家庭會議商量決定的重大事件。萬一出現了不好的結果,，又怎么辦呢,？作為醫(yī)生，我們只能把病情,、把利弊,，把概率，把注意事項,，把方式方法盡可能詳盡的告訴家屬和病人,，選擇何種治療方式,，是患者和家屬的權利，也必須由他們自己做出選擇,。
根據老年髖部骨折2017最新版的專家共識,，我個人的建議是對于身體不算太差的患者，家庭條件允許的話,，應該盡可能的爭取手術機會,，而且越早越好。因為整體來說,，手術后一年內死亡率低于30%,，甚至低于20%，而保守治療死亡率高于50%,。當然,，這是群體數據，針對某一個個體,，只能說家屬配合醫(yī)生護士一起,，來把這場仗打好，至于結果,，萬一不好,，請一定要理解，這本就是一場有三成的可能會輸的戰(zhàn)爭,。而如果術前身體就有很多基礎病,，那輸的可能性又會大一些。
2016年年初,，我好朋友的奶奶97歲發(fā)生了右股骨頸骨折,。但是老奶奶平時有冠心病，老慢支,，平時生活無法自理,，走路需要人攙扶。這種情況下,，來找我,，作為骨科醫(yī)生，好朋友自然而然都讓我做決定,，我壓力可想而知,，但是最后我的意見是手術，做人工股骨頭置換,。手術非常成功,，術后3天下地，現在兩年多過去了，老奶奶的老年病,，比以前嚴重多了,，但是還能攙扶著稍微走走。當機立斷,，全家配合,，充分理解，精心照顧,，作為家屬,，能做的就是這樣。
如果手術治療,，是用內固定好還是關節(jié)置換好,？
這事要分開說，首先說股骨頸骨折,。
一般來說,，股骨頸骨折有兩種治療方式可以選擇，一種是打釘子,，一種是換人工關節(jié),。
前面已經說了，股骨頸骨折由于受傷的當時特別容易損傷到供應股骨頭的血管,，造成幾年后出現股骨頭壞死,。
所以呢，對于年輕些的人,，或者骨折端錯位不明顯的人（骨折端損傷血管的概率低一些）,，建議應用螺釘固定，但是螺釘固定后需要等待骨折愈合,，所以需要臥床一段時間,，所以適合年輕些的身體好的人。
而人工股骨頭置換呢,？適合高齡的,，骨折錯位明顯的，身體情況一般的,，預期壽命在10-15年以內的病人,。因為換了人工股骨頭后很快就能夠下地活動，打斷臥床的惡性循環(huán),，對于這一類人群建議選擇。
人工股骨頭置換又叫半髖置換,，只換股骨頭這邊,，股骨頭對面的關節(jié)窩并沒有做處理，這樣相當于假體和骨頭之間摩擦，假體的使用壽命有限,。如果預期壽命15年以上,，身體還行的，或者本來就有髖關節(jié)的關節(jié)炎的,，就不適合半髖了,，就需要連對面的窩一起換，就叫全髖關節(jié)置換,，假體使用壽命會久一些,。
當然，費用方面說,，打釘子最便宜,、人工股骨頭其次，全髖最貴,。
從手術時間和手術風險來說,，也是打釘子最快、風險最小,，半髖其次,，全髖手術時間稍長，風險高一些,。所以對于身體不怎么樣的老年人,，錯位又明顯的，就選擇半髖最好,。
而打釘子也不是什么都好,，如果血供被破壞了，釘子打完,，過一兩年后,，很多人會出現股骨頭壞死，到時候可能還需要再做換關節(jié)的手術,。所以這種實際上是有點賭運氣的性質,，因為手術前誰也不知道這些小血管是不是已經被損傷，以后股骨頭會不會壞死,。所以只能是錯位不明顯的打釘子不壞死的概率大一些,。而對于年輕人呢，因為預期壽命還很長,，而假體都有使用期限,，所以即使冒著還會再做股骨頭壞死手術的風險，也要闖一闖,，大部分人（70%左右）還是不會壞死的,。
所以,，根據病人的預期壽命、身體基礎情況,、骨折端錯位程度,、經濟條件等來綜合選擇。
再來說說粗隆間骨折,。
由于粗隆間骨折的病人絕大多數是高齡患者,，且合并嚴重的骨質疏松，也常常有其他基礎疾病,，所以治療比股骨頸骨折更復雜,。
現在主流的有三種手術方式可以選擇：
第一種是上鋼板。適合于碎的不厲害的粗隆間骨折,。 優(yōu)點是不需要打通骨髓腔,，出血、脂肪栓塞等風險少一些,。
第二種是髓內釘,，適合于粉碎比較重的粗隆間骨折。優(yōu)點是對肌肉等軟組織切割少,，但是因為要打通髓腔,，出血多一些，而且需要特殊的牽引床和C臂機,，在小醫(yī)院開展不了,。適合于骨質疏松嚴重的和粉碎嚴重的骨折。
第三種就是人工關節(jié)置換了,，上面已經提到過,。不過人工髖關節(jié)置換更適合于股骨頸骨折，粗隆間骨折僅有一小部分適合做全髖,，而且對手術醫(yī)生的技術要求會稍微高一點,。優(yōu)點就是不需要等待這么久的骨骼愈合，很早就可以下地,，缺點是價格高一些,，而且假體也有一定的使用壽命，技術要求也高一些,。
這三種技術的適應人群略有不同又有所交叉,，費用、技術要求和手術相對風險方面是依次增高的,。但是能夠早期下地活動的時間卻是依次更早的,。
不過，無論哪種技術,，理論上都能達到治療目的,，就看患者適合那種手術方式和醫(yī)生最終的診斷和建議,，這個比病人單方面的選擇更重要。
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環(huán)
境
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